Stofskifte hos gravide

Hvad sker der med stofskiftet hos gravide?

Stofskiftehormoner er vigtige for et fosters udvikling. Helt naturligt indretter den gravides stofskifte sig efter at kunne sikre nok stofskiftehormon til fostret. Hvordan går det til, og hvad betyder det for blodprøvesvar og behandling hos kvinder med stofskiftesygdom?

Af Sofie Bliddal, læge, ph.d

Stofskiftehormoner spiller en stor rolle i barnets udvikling, som allerede starter under graviditeten. Selvom fostret allerede begynder at bruge stofskiftehormoner til blandt andet hjerneudviklingen tidligt i det første trimester, er det først i andet trimester, at fostret selv begynder at danne stofskiftehormon.

Fostret er derfor afhængigt af at få overført stofskiftehormon fra moderen. Ved fødslen er op til 40 procent af stofskiftehormonerne i barnets blod blevet overført fra moderen til barnet via navlesnoren.

Det kan måske forklare, at nogle kvinder med ubehandlet stofskiftesygdom har svært ved at blive gravide og har en øget risiko for at abortere. Kroppen ”sikrer”, at stofskiftet kan klare de ekstra krav i forbindelse med graviditeten. Ofte opdages stofskiftesygdom hos unge kvinder, når de møder op til behandling for barnløshed. For en del kvinder vil behandling af stofskiftesygdommen føre til normal cyklus og chance for at blive gravid og få et levende barn.

Stofskiftet under graviditeten
Hos den (stofskifteraske) kvinde øges stofskiftet for at sikre, at der overføres nok stofskiftehormon til fostret. Det mest iøjnefaldende tidligt i graviditeten er, at graviditetshormonet hCG stiger meget kraftigt. hCG minder lidt om TSH i sin kemiske struktur og kan derfor binde sig til TSH-receptoren og stimulere skjoldbruskkirtlen til at øge dannelsen af stofskiftehormoner. Det øger mængden af T3 og T4 i blodet.

Derfor ses også som en naturlig del af tidlig graviditet, at kvindens TSH falder som svar på den øgede mængde stofskiftehormon. Når en kvinde bliver gravid, stiger mængden af østrogen også markant. Østrogen får leveren til at lave flere bindingsproteiner, herunder også thyroxin-bindende globulin, som binder T3 og T4 og fører hormonerne rundt i kroppen bundet til proteinet. Det måler vi som ”total T3 og T4”. Derfor stiger total T3 og total T4 150 procent hos den gravide. Det er således helt normalt, at TSH falder og total T4 stiger.

Når moderen har en stofskiftesygdom
Hos kvinder i behandling for stofskiftesygdom er målet at sikre nok, men ikke for meget, stofskiftehormon til fostret. Kvinder med for lavt stofskifte i behandling med levothyroxin vil skulle øge dosis, så snart de bliver gravide. Mange ender med at tage 30-50 procent højere dosis, end de er vant til. For at sikre at dosis er øget tilstrækkeligt, vil kvinden blive fulgt med målinger af stofskiftet cirka hver fjerde uge.

Efter fødslen kan kvinden som regel vende tilbage til den dosis, hun tog før graviditeten. Her er det vigtigt at bemærke, at det er T4, der overføres fra mor til barn, så behandling med T3 skal undgås hos gravide, da T3-behandling ikke sikrer fostrets behov for stofskiftehormon fra moren. Derfor skal en kombineret T3/T4 behandling omstilles til udelukkende T4 i god tid, inden graviditet planlægges.

Hos kvinder med for højt stofskifte, nærmere bestemt Graves’ sygdom, vil også antithyroid medicin og antistofferne mod TSH-receptoren overføres til barnet. Den antithyroide medicin vil dæmpe barnets stofskifte, hvorimod antistofferne vil kunne binde sig til barnets TSH-receptor og stimulere den. Kvinden vil midlertidigt skulle skifte over til Propylthiouracil, da Thycapzol® kan være skadeligt for barnet i første trimester. Til gengæld vil mange gravide opleve, at de har brug for en lavere dosis antithyroid medicin under graviditeten. Kvindens immunforsvar tilpasses, så det ikke afstøder fostret.Det betyder også, at dele af immunforsvaret dæmpes, og derfor vil mængden af antistoffer også falde hos langt de fleste gravide. Mange vil måske endda slet ikke have brug for antithyroid medicin.

Lægerne vil holde ekstra øje med fostret i graviditeten, og stofskiftet bliver også målt hos barnet efter fødslen, da antistofferne bliver i barnets blod i længere tid efter fødslen, end den antithyroide medicin gør.

Ikke for meget og ikke for lidt
Der er mange gråzoner i behandlingen af gravide med stofskiftepåvirkning. Alle læger er enige om, at kvinder med for højt eller for lavt stofskifte skal være velbehandlede inden og under deres graviditet.

Til gengæld diskuteres det, om kvinder med små forstyrrelser i stofskiftet kunne have gavn af behandling. Det gælder for eksempel kvinder med subklinisk hypothyreose, hvor TSH er lidt for højt, men T3 og T4 ligger inden for normalområdet. Eller om kvinder med et normalt stofskifte, men med positive autoantistoffer mod skjoldbruskkirtlen (enten TPO-antistoffer eller Tg-antistoffer), kunne have gavn af lidt levothyroxin, da vi ved, at de har sværere ved at øge T4-produktionen under en graviditet, og at de har en øget risiko for at abortere. Blandt andet har vi diskuteret, om vi ikke bare burde måle stofskiftehormon hos alle gravide kvinder i starten af graviditeten.

I Danmark har cirka 10 procent af alle gravide lidt påvirket stofskifte uden at vide det, og endnu flere har autoantistoffer mod skjoldbruskkirtlen. Dem ville vi finde ved at undersøge alle gravide, men hvad ville vi kunne tilbyde dem?

Nyere studier har ikke fundet bevis for, at det skulle gavne at give levothyroxin til kvinder med let stofskiftepåvirkning. Der var ingen forskel i hverken chancen for at blive gravid, risikoen for at abortere eller forskel i barnets IQ ved langtidsopfølgning.

Til gengæld er der kommet flere studier, der viser, at overbehandling med levothyroxin medfører en risiko for både mor og barn. Det gør, at vi må være mere forsigtige med, hvem der skal undersøges for stofskiftesygdom, og hvem der bør opstartes i behandling. Vi er derfor indtil videre gået væk fra at ville undersøge stofskiftet hos alle. Vi ville finde mange med let stofskiftepåvirkning, som vi ville gøre bekymrede under deres graviditet, men vi ville ikke kunne tilbyde en god behandling, der virker.

Konklusion
Det er vigtigt at kende de naturlige ændringer i stofskiftet hos en gravid. Det har betydning for, hvordan man skal fortolke prøvesvarene hos en gravid, og hvordan behandlingen indrettes. Man kan gå galt i byen ved ikke at være opmærksom på naturlige ændringer.

Hos kvinder med kendt stofskiftesygdom bør der lægges en god plan for behandling før og under graviditet sammen med en endokrinolog. Med den rette plan sikres, at fostret får tilstrækkeligt stofskiftehormon til sin udvikling, og at graviditeten forløber så sikkert som muligt.

Artikel i Stofskifteforeningens medlemsblad Stof nr. 1, 2022.